Assistant social : un accompagnement pluriel et complexe

Être assistant social dans un établissement hospitalier¹ est porteur de sens pour la mission de service public du 2^e CHU de France. « Ce qui est intéressant, c’est d’accompagner la personne dans un moment de sa vie où elle est confrontée à la maladie », explique Assia, assistante sociale dans le bâtiment B de l’hôpital de la Croix-Rousse.

Les assistants sociaux se répartissent en fonction de services définis². Assia accompagne par exemple les patients hospitalisés dans le service de médecine interne et dans le service de post urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse. Louise accompagne les femmes enceintes vulnérables  en grande précarité à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) périnatale de l’hôpital Edouard Herriot. Quant à Fiona, assistante sociale dans le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Femme Mère Enfant, elle accompagne les parents et les femmes enceintes tout au long de leur prise en charge hospitalière (accès aux droits, accompagnement à la parentalité, soutien...).

« Amener du social dans une prise en charge médicale »

L’accompagnement du service social est global : de l’accès aux soins aux droits sociaux (Sécurité sociale, MDPH³, APA⁴…), en passant par le maintien dans l’emploi, la protection des personnes vulnérables (information préoccupante, mise sous protection avec un curateur ou un tuteur, signalement judiciaire), l’accompagnement dans leur retour à domicile (Métropole de Lyon, services d’accompagnement à domicile, hospitalisation à domicile) ou encore en fonction de leur situation en établissements médico-sociaux (EHPAD, LHSS⁵….) ou administrative sur le territoire (Préfecture, associations spécialisées OFII, Forum réfugiés…). Chaque situation nécessite un accompagnement personnalisé et global.

« On amène du social dans une prise en charge médicale en étant au carrefour du soin, de l’hébergement, de la famille ou de l’entourage. », indique Louise.

« Ce qui est unique au CHU c’est la pluralité des situations. Des situations complexes comme celles-ci ne peuvent être rencontrées que dans une maternité de niveau 3 », complète Fiona. La femme enceinte est au cœur de son quotidien. « J’accompagne les parents lors d’un deuil périnatal (mort fœtale, interruption médicale de grossesse, fausse couche tardive, ndlr), les femmes durant leur grossesse classique ou pathologique (diabète gestationnel par exemple) ainsi que les victimes de violences conjugales ou sexuelles. »

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Des histoires à la fois surprenantes et touchantes, les assistants sociaux en ont des dizaines. Par exemple, quand l’entourage n’est pas présent et « là, c’est plus compliqué ». « Il faut trouver les justificatifs… On est presque dans des enquêtes », commente Assia. Dans ce genre de situations, les assistants sociaux doivent souvent rechercher des amis ou de la famille (ascendants et descendants) ou encore contacter la régie de l’immeuble dans lequel vit le patient pour récupérer les clés. « Il m’est arrivé d’aller récupérer un chat au domicile d’un patient en situation d’isolement », ajoute-t-elle. « Mon métier est très enrichissant et varié. Les points essentiels restent toujours les mêmes : l’accompagnement, l’écoute active et la prise de recul sur les situations », résume Assia. La tâche est importante et chaque situation singulière.⁶

« Seul à l’hôpital, on ne fait pas grand-chose ». Le travail d’équipe est indispensable pour Fiona. A 4 mois de grossesse, une jeune femme souffrant d’addiction a été suivie par ses soins en trinôme avec une psychiatre et une sage-femme addictologue des HCL. « La problématique de retour à domicile s’est rapidement posée pour cette femme et son bébé ». Un travail pluridisciplinaire a permis d’accompagner au mieux cette maman et d’accueillir l’enfant dans les meilleures conditions. Une fois né, le bébé fut hospitalisé en unité kangourou pendant toute la durée de son traitement afin de préserver le lien parent-enfant. Malgré quelques situations complexes à gérer, la famille a pu regagner son domicile. La maman a bénéficié d’une prise en charge médicale et psychologique, d’un suivi à domicile par des professionnels et a ainsi évité une ordonnance de placement pour son enfant. « Un lien s’est créé. » Aujourd’hui, la famille va bien et donne régulièrement de ses nouvelles aux équipes.

De l’évaluation sociale au retour à domicile

Tout commence par l’évaluation sociale lors d’un premier rendez-vous. « Un entretien est de durée variable : de 30 minutes à 2 heures en fonction des situations », informe Assia.

Cette évaluation sociale permet de comprendre, d’analyser et d’évaluer la problématique sociale des patients et ainsi développer des actions en lien avec les équipes soignantes. L’écoute, la méthodologie et la rigueur sont indispensables pour adapter leurs parcours de soins et leurs projets de vie à leurs besoins.

Toutes ces informations sont tracées dans le dossier patient informatisé Easily⁷. Parmi les critères à saisir, on trouve des informations sur l’entourage du patient, sur le patient lui-même ou son histoire, s’il a un hébergement, si son logement est équipé d’un ascenseur, s’il bénéficie d’une aide à domicile et toutes les connaissances qui permettent d’en savoir davantage sur sa situation actuelle. Autant de données précieuses qui demandent une attention particulière.

Certains patients n’ont parfois plus de ressources financières, d’autres sont en arrêt maladie mais « n’arrivent pas à faire leurs démarches » complète Assia. Il y aussi les drames auxquels sont confrontés les familles lors de la perte d’un bébé en période périnatale. L’accompagnement des assistants sociaux est alors capital (droits CAF d’allocation au deuil périnatal pour financer les funérailles, gestion des demandes avec le funérarium, orientation vers la PMI ou vers un groupe de soutien…).

A la PASS périnatale, la présence d’interprètes est souvent indispensable lors de l’évaluation sociale. « Les patientes viennent du monde entier », souligne Louise. Les femmes qui entrent en PASS ont des histoires de vie complexes et douloureuses et « ça vient souvent nous bousculer ». Bienveillance, capacité d’écoute et neutralité sont nécessaires pour les faire parler et mieux les accompagner.

Après l’évaluation sociale, les assistants sociaux déterminent le plan d’action et travaillent en lien avec d’autres professionnels en vue de l’accompagnement des patients et/ou de leurs entourages. « Le point commun entre toutes les personnes suivies, c’est la vulnérabilité dans laquelle elles se retrouvent », insiste Assia.

Il y aussi des histoires émouvantes. « J’ai pu accompagner quelqu’un jusqu’à l’aéroport ». Assia raconte la prise en charge d’un homme d’origine étrangère qui était arrivé en France en situation irrégulière. Il avait un cancer et était suivi dans le service des soins palliatifs de l’hôpital de la Croix-Rousse. Il était seul en France. Assia l’a accompagné dans son projet de fin de vie. Après concertation et évaluation des médecins, des pharmaciens, des kinésithérapeutes, des stomathérapeutes, Assia a réalisé des démarches auprès de la CPAM en vue d’obtenir une aide médicale de l'État (AME) pour la prise en charge de ses soins hospitaliers et obtenir une aide au rapatriement en collaboration avec l’Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII) afin qu’il puisse retourner auprès des siens pour finir sa vie.

Arrivée à la PASS périnatale à 7 mois de grossesse dans un état physique et psychologique préoccupant, une jeune femme confiait son parcours de vie à Louise. Son homosexualité révélée dans son pays d’origine, la jeune femme fut emprisonnée puis mariée d'un commun accord à un homme italien pour survivre. Les mois passèrent et la jeune femme tomba enceinte. Ignorant tout de son passé, il lui fit subir des violences conjugales en découvrant son homosexualité. « Lorsque je l’ai rencontrée, elle était amaigrie et déprimée. Elle pensait que son homosexualité était une maladie. » Louise l’orienta rapidement vers le centre LGBTI+ de Lyon. Quelques semaines plus tard, « j’ai eu du mal à la reconnaître », confie Louise. Aidée par l’association, la jeune femme était transformée. « On peut faire beaucoup avec peu de choses ».

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Lorsque le retour à domicile semble fortement compromis, le service social accompagne le patient et sa famille afin de trouver la solution la plus adéquate entre son projet de vie et ses besoins de soins (recherche d’établissements médico-sociaux...). Néanmoins, lorsque les patients peuvent rentrer chez eux, la recherche d’auxiliaires de vie ou encore d’aides ménagères est souvent indispensable. Le travail de réseau est alors important.

Du patient jusqu’à l’accompagnement des proches et aidants

Les assistants sociaux n’accompagnent pas que les patients, parfois c’est l’entourage qui bénéficie de leurs compétences. Assia se souvient de l’histoire d’un patient pris en charge dans le service d'hépato-gastroentérologie. « Ce patient a été atteint d’un cancer foudroyant. » Assia ne l’aura vu qu’une seule fois. En revanche, elle a accompagné sa femme dans les différents dispositifs existants et démarches administratives souvent complexes. Tout d’abord, pour obtenir une Carte Mobilité Inclusion Stationnement (CMI S) délivrée par la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) qui lui a grandement facilité la vie lors de leurs déplacements notamment pour les consultations à l’hôpital pour se garer à proximité du bâtiment. Elle l’a également accompagnée pour la constitution de l’assurance du prêt immobilier. « Ça m’a beaucoup marqué parce qu’elle a tenu à ce que son mari n’ait pas ce poids (la gestion administrative, ndlr) à gérer pour qu’il puisse se concentrer sur sa maladie. »

Pour accompagner les aidants, les assistants sociaux les orientent soit vers la métropole aidante (dispositif d’accueil, d’écoute, de soutien et d’orientation des aidants sur le territoire de la métropole de Lyon) soit vers des associations d’aide aux aidants d'autres départements. « Ce qui est très important, c’est de créer son réseau et d’alimenter le partenariat », complète Assia.

Grâce à sa connaissance du territoire et à la relation nouée avec différents partenaires, le service social est un maillon essentiel du lien ville/hôpital.

¹ Les assistants sociaux peuvent exercer dans différents secteurs : dans les collectivités territoriales (département, commune) on parle alors de " polyvalence de secteur " car ils interviennent sur une zone géographique et souvent au domicile des personnes ; au sein des hôpitaux ; des organismes de protection sociale ; des établissements scolaires ou encore des associations.

² A l’hôpital, les assistants sociaux prennent en charge soit les patients (on parle alors d’assistant social des patients) soit le personnel hospitalier (on parle alors d’assistant social du travail).

³ Maison départementale des personnes handicapées

⁴ Allocation personnalisée d'autonomie

⁵ Lit halte soins santé

⁶ Parmi les patients suivis par le service social des HCL, 75 % sont identifiés par les professionnels HCL eux-mêmes. Voir infographie « Comment le service social des HCL accompagne les plus vulnérables ? »

⁷ Le logiciel Easily est le dossier patient informatisé des HCL utilisé par les différents professionnels de santé (paramédicaux, secrétaires médicales, médecins).